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    一文总结:急性房颤的抗凝治疗策略|指南共识

    时间:2019-08-16 11:56来源:未知 作者:admin 点击:
    急性房颤发病急、病情复杂,需要给予积极、全面的抗凝方案。近日,中华医学会急诊医学分会等组织发表的《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》结合目前循证医学证据,对急性房颤的抗凝治疗形成了推荐意见。 无论紧急就诊的房颤为何种临床分型,除常规问诊和查体

      急性房颤发病急、病情复杂,需要给予积极、全面的抗凝方案。近日,中华医学会急诊医学分会等组织发表的《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》结合目前循证医学证据,对急性房颤的抗凝治疗形成了推荐意见。

      无论紧急就诊的房颤为何种临床分型,除常规问诊和查体外,首先需完成以下评估:①是否为瓣膜性房颤;②是否为48h内新发作的房颤;③是否合并血流动力学障碍;④是否合并卒中或体循环动脉栓塞;⑤是否合并出血性疾病;⑥是否合并凝血功能障碍;⑦是否合并肝、肾功能损害;⑧详细询问合并用药的种类、剂量和途径。

      急诊就诊的房颤可能囊括了不同病程和不同临床分型,包括初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。以下推荐意见主要适用于非瓣膜性房颤(NVAF)。

      推荐意见1:强烈建议急诊房颤患者接受抗凝治疗,卒中风险小(CHA2DS2-VASc 2)或有特殊禁忌证时除外。(I A)

      推荐意见2:发作短于48h的初发或阵发性房颤,可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药(NOAC)进行抗凝治疗。房颤发作24h,甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全。(I A)

      推荐意见3:对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者,出现血流动力学障碍,排除永久性房颤、左心房血栓、左心房严重扩大等因素后,建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见2。

      推荐意见4:对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者,血流动力学稳定,则无需紧急复律,建议选择口服抗凝药,抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。(IIa B)

      瓣膜性房颤是指二尖瓣狭窄(中至重度)和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病。目前,香港六合码报保障施工期间道路交通安全和顺畅,仅证明华法林在瓣膜性房颤中有明确的疗效,推荐华法林初始剂量为3mg,每天一次,并根据国际标准化比值(INR)调整剂量;INR总体目标值为2-3,机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5-3.5。要求INR在治疗范围内的时间(TTR) 65%-70%。NVAF患者可选择华法林、达比加群、利伐沙班或艾多沙班治疗。达比加群和利伐沙班的推荐剂量同推荐意见2。

      推荐意见6:采用CHA2DS2-VASc(I A)和HAS-BLED(IIa B)评分,对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。

      推荐意见7:服用抗凝药物的房颤患者,合并出血性疾病时,应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时,首先应延迟或暂停给药,行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术,给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。(I C)

      房颤合并颅内出血(ICH)时,除立即停用抗凝药物外,尚需考虑启动或继续抗凝治疗的时机,可参考下述几点:① 对于缺血性卒中高风险的房颤患者,即使发生过自发性脑出血(包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血),在仔细考虑风险和获益后,仍建议使用NOAC进行抗凝治疗。② ICH后抗凝的最佳时机尚不明确,但应延迟至急性期(~48h)以后,可能至少4周后。③ 建议复发性ICH高风险的ICH幸存者(如可能患有淀粉样血管病的患者)行左心耳封堵(IIb C)。

      房颤患者合并消化道出血,可参考下述治疗策略:① 治疗期间发生胃肠道出血, 应该首先确认出血严重程度和部位; ② 如果出血还算稳定或没有影响血红蛋白水平,“等待和观望”也是合理的选择;③ 如果出血危及生命,应该通过急诊内镜介入或外科手术来探查并治疗出血源头。

      房颤患者合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理,可参考下述治疗策略:① 对于合并急性缺血性卒中的房颤患者,不建议48h内早期使用肝素或维生素K拮抗剂(VKA)抗凝治疗。② 在缺血性卒中的急性期,其中哈?单车部分运营区域延伸到四不应使用肝素作为桥接治疗,因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。③对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者,建议长期口服抗凝药物进行二级预防。(I A)

      文献来源: 中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39(6): 501-532.

    (责任编辑:admin)
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